Informe de alta de absceso epidural espinal

Informe de alta

Varón de 56 años, que ingresa por absceso epidural espinal.

Antecedentes

Enfermedad actual:

Dolor dorsal y pérdida de fuerza en miembros inferiores, desde marzo del 2018. Desde ayer incapaz de estar de pie.

Exploración física:

Consciente, orientado.

Lenguaje preservado

Normales

Sin alteraciones

Sin alteraciones sensitivas

Reflejos vivos y simétricos.

No dismetria. Romberg negativo.

Sin trastornos de la marcha.

Escala de Discapacidad ASIA: C

RM espinal sin y con contraste lesión dorsal epidural rodeada de un anillo realzado tras la administración de contraste de 1 x 2 x 1,5 cm desde D6 a D9.

Mediante laminectomía D6-D7 se realizó drenaje y lavado con antibiótico el 20 de marzo 2018.

Se remite muestra para análisis microbiológico.

Se inicia antibioterapia.con Vancomicina Cefotaxima y Metronidazol.

Seguimiento por UEI durante su ingreso.

Evolución clínica favorable.

En el día del alta se encuentra consciente, orientado y sin focalidad neurológica.

Herida seca.

En RM espinal sin y con contraste del día: Resolución completa de lesión previa

GOS:5.

Absceso epidural espinal

Laminectomía D6-D7, drenaje y lavado con antibiótico 20 de marzo 2018.

Paracetamol

Curas diarias de la herida en su centro médico.

Retirar los puntos a partir del día 26 de Marzo 2018.

Recuerde que tiene usted la siguiente cita: