🧠 Comité de Morbi-Mortalidad Abril 2025
📊 Clasificación de complicaciones
- Clavien-Dindo:
- Grado 1: 6 casos
- Grado 2: 1 caso
- Grado 3A: 6 casos
- Grado 3B: 7 casos
- Grado 4A: 3 casos
- Grado 4B: 8 casos
- Grado 5 (éxitus): 5 casos
- Según previsibilidad y pronóstico:
- Favorable previsible: 3%
- Desfavorable previsible: 33%
- Favorable imprevisible: 64%
- Desfavorable imprevisible: -
🏥 Complicaciones médicas
- Infecciosas:
- 4 traqueobronquitis / NAVM
- 2 ITUs
- Urológica:
- 1 RAO por HBP (sondaje vesical por URO)
- Neurológicas:
- 4 status epilépticos focales
- 1 crisis mioclónica
- Endocrinológica:
- 1 cuadro trifásico (SIADH - Diabetes insípida) tras PITNET supraselar
- Gastrointestinal:
- 1 hemorragia gástrica tras colocación de PEG
- Vasculares:
- 1 vasoespasmo tras HSA (aneurisma PICA embolizado)
- Dermatológica:
- 1 eritema multiforme mayor / NET
- Psiquiátrica:
- 2 agitaciones psicomotrices (TCE con LAD / LOE cerebral)
- Éxitus (5 casos):
- 30a: TCE grave + LAD + crisis diencefálicas
- 74a: aneurisma vertebrobasilar gigante con desangrado
- 46a: hematoma fosa posterior + ictus vertebrobasilar
- 66a: hematoma fosa posterior + comorbilidades múltiples
- 67a: HSA negativa con dependencia de VM
🔧 Complicaciones postquirúrgicas
- Anemia:
- 1 post IQx craneosinostosis sagital → transfusión CH
- Heridas quirúrgicas:
- 3 refuerzos en planta
- 1 dehiscencia + acúmulo cervical (hemangioblastoma cervical)
- 1 infección tras artrodesis lumbar → cierre por tercera intención
- Fístula de LCR:
- 1 contenida, resuelta con sellado
- Hematomas:
- 1 tras artrodesis lumbar (drenaje)
- 1 abdominal tras DVP (drenaje quirúrgico)
- Catéteres:
- 1 extrusión de catéter abdominal (DVP) → recolocación
- 1 recambio de DVE por ventriculitis
- Pares craneales:
- Lesión VI y VII tras IQx meningioma APC
Observaciones: Este informe refleja las complicaciones tratadas en el comité correspondiente a marzo y abril de 2025, clasificadas por tipo, gravedad y previsibilidad.
Aquí tienes un análisis crítico del Comité de Morbi-Mortalidad de abril de 2025, basado en el documento que has subido:
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## 🧠 Análisis crítico del Comité de Morbi-Mortalidad – Neurocirugía (abril 2025)
### 1. Volumen de complicaciones
Se reportan más de 30 complicaciones en el período evaluado (marzo–abril), de las cuales 5 resultaron en fallecimiento (grado 5 de Clavien-Dindo). Esto es significativo y refleja:
* Una adecuada notificación y transparencia, lo cual es positivo. * Pero también una carga asistencial alta y posiblemente un perfil de pacientes complejos, lo cual merece revisión estructural.
👉 Recomendación: Valorar si el número de complicaciones guarda relación con el volumen quirúrgico y el tipo de procedimientos (alta complejidad, urgencias, etc.), o si existe algún patrón organizativo o estacional.
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### 2. Distribución según Clavien-Dindo
La mayoría de las complicaciones se agrupan en grados 3A–4B, lo que indica que:
* Son eventos que han requerido tratamiento invasivo o intensivo. * Y que no se trata de simples efectos secundarios leves, sino de eventos con impacto clínico real.
👉 Recomendación: Evaluar si hay procedimientos o perfiles de pacientes que concentren las complicaciones más graves y ajustar protocolos de forma específica.
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### 3. Manejo postoperatorio
Se reportan complicaciones frecuentes relacionadas con el postoperatorio:
* Infecciones respiratorias y urinarias, lo que puede indicar problemas en la profilaxis antibiótica, fisioterapia respiratoria o manejo de sondas. * Anemia, dehiscencias de heridas y hematomas, lo que podría reflejar déficits en el control perioperatorio o anticoagulación.
👉 Recomendación: Reforzar cuidados postoperatorios y protocolos preventivos, especialmente en pacientes frágiles o intervenidos de columna o base de cráneo.
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### 4. Complicaciones médicas no quirúrgicas
Complicaciones como:
* Síndrome de secreción inadecuada de ADH–diabetes insípida trifásico * Status epilépticos * Vasoespasmos
demuestran un adecuado seguimiento clínico, pero también indican que:
* La unidad trata patología neuroendocrina y vascular compleja. * Requiere probablemente más soporte de especialidades médicas (endocrino, UCI, neurología).
👉 Recomendación: Protocolizar actuación ante eventos endocrinos y crisis epilépticas; incluir en el comité a representantes de otras especialidades.
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### 5. Eventos evitables vs. no evitables
La clasificación de complicaciones por previsibilidad indica que un 64% fueron “favorables imprevisibles”, lo que sugiere:
* Que no se atribuye mala praxis o error sistémico en la mayoría de los casos. * Pero también podría reflejar una infraidentificación de factores contribuyentes evitables.
👉 Recomendación: Potenciar el análisis de causa raíz en los eventos graves, especialmente los éxitus, para diferenciar lo verdaderamente imprevisible de lo potencialmente prevenible.
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### 6. Análisis de los éxitus
Cinco fallecimientos en dos meses, en contexto de:
* TCE grave * Aneurismas vertebrobasilares gigantes * HSA con soporte vital prolongado
son coherentes con casos de alta letalidad. Sin embargo:
* Al menos un caso refiere dependencia de ventilación mecánica prolongada en HSA sin causa identificada.
👉 Recomendación: Analizar en profundidad las decisiones de escalada/desescalada terapéutica y los circuitos de limitación del esfuerzo terapéutico.
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### 7. Documentación y aprendizaje
El informe incluye descripciones clínicas útiles, pero carece de:
* Discusión estructurada de causas sistémicas. * Conclusiones docentes o propuestas de mejora organizativa.
👉 Recomendación: Añadir en cada comité:
* Un bloque de lecciones aprendidas. * Propuestas de cambios concretos en la práctica asistencial (checklists, algoritmos, formación, etc.).
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## ✅ Conclusión
El comité demuestra una buena recopilación de datos y refleja un servicio con actividad neuroquirúrgica avanzada, pero aún puede mejorar en:
1. Profundizar el análisis cualitativo de causas. 2. Generar propuestas activas de mejora. 3. Incluir a más actores (UCI, medicina interna, enfermería). 4. Registrar las medidas aplicadas en comités previos y su efecto.