🧠 Comité de Morbi-Mortalidad
Comité de Morbi-Mortalidad Abril 2025
Servicio: Neurocirugía Fecha del comité: 2025-05-05 Presentado por: Dr. Juan Sales Llopis Centro: Hospital General Universitario de Alicante Etiquetas: morbi_mortalidad, neurocirugía, 2025, evento_adverso, seguridad_paciente
📝 Datos del caso
- Paciente: Mujer, 58 años
- Diagnóstico principal: Meningioma parasagital derecho
- Procedimiento: Craneotomía + exéresis tumoral
- Fecha de intervención: 2025-03-20
- Complicación: Hematoma subdural agudo postoperatorio
- Resultado: Exitus al día siguiente
🔬 Análisis clínico
- Fase del proceso donde ocurrió la complicación: Postoperatorio inmediato (en UCI)
- Síntomas no detectados a tiempo: Anisocoria, Glasgow descendente
- Medidas tomadas: TAC urgente, revisión quirúrgica
- Resultado tras reintervención: No mejoría neurológica
⚠️ Factores contribuyentes identificados
- Demora en la realización del TAC
- Comunicación deficiente entre enfermería y neurocirujano de guardia
- Falta de protocolo específico de deterioro neurológico postquirúrgico
📊 Análisis del evento
- Clasificación: Evento adverso grave
- Evitabilidad: Alta
- Método de análisis: Revisión cronológica + discusión multidisciplinar
✅ Propuestas de mejora
- Crear protocolo de vigilancia neurológica intensiva en las primeras 6h post-cirugía
- Implementar formación conjunta UCI–Neurocirugía
- Mejorar canal de comunicación entre personal asistencial
📚 Conclusiones educativas
- La vigilancia neurológica postquirúrgica debe estar protocolizada
- La comunicación clínica es un elemento crítico de seguridad
- Las sesiones de morbi-mortalidad deben generar cambios reales en la práctica
Revisado por: Comité de Morbi-Mortalidad
Observaciones adicionales: (espacio para escribir notas durante la sesión)