🧠 Comité de Morbi-Mortalidad

• Servicio: Neurocirugía
• Fecha del comité: 2025-05-05
• Presentado por: Dr. Juan Sales Llopis
• Centro: Hospital General Universitario de Alicante
• Etiquetas: morbi_mortalidad neurocirugía 2025 errores_seguridad

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• Paciente: Mujer, 58 años
• Diagnóstico principal: Meningioma parasagital derecho
• Procedimiento: Craneotomía + exéresis tumoral
• Fecha de intervención: 2025-03-20
• Complicación: Hematoma subdural agudo postoperatorio
• Resultado: Exitus al día siguiente

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• Fase del proceso donde ocurrió la complicación: Postoperatorio inmediato (en UCI)
• Síntomas de alerta no detectados a tiempo: Anisocoria, disminución del nivel de conciencia
• Medidas tomadas: TAC urgente, revisión quirúrgica
• Resultado de la reintervención: No hubo mejoría neurológica

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• Demora en la realización del TAC
• Comunicación deficiente entre enfermería y neurocirujano de guardia
• Falta de protocolos claros para deterioro neurológico agudo en postoperatorio

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• Clasificación: Evento adverso grave / Evitable
• Método: 5 porqués / Espina de Ishikawa
• Nivel de evitabilidad: Alto

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• Establecer protocolo de alarma postquirúrgico
• Formación específica sobre deterioro neurológico agudo al personal UCI
• Implantar checklist de vigilancia en las primeras 24 h post-neurocirugía

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• Importancia de la vigilancia estrecha en neurocirugía en las primeras 6 h postoperatorias
• Mejora en los sistemas de comunicación asistencial
• Valor del análisis no punitivo de eventos adversos

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Revisión realizada por: Comité de Morbi-Mortalidad

aprendizaje_sanitario evento_adverso grave