🧠 Comité de Morbi-Mortalidad
- Servicio: Neurocirugía
- Fecha del comité: 2025-05-05
- Presentado por: Dr. Juan Sales Llopis
- Centro: Hospital General Universitario de Alicante
- Etiquetas: morbi_mortalidad neurocirugía 2025 errores_seguridad
📝 Datos del caso
- Paciente: Mujer, 58 años
- Diagnóstico principal: Meningioma parasagital derecho
- Procedimiento: Craneotomía + exéresis tumoral
- Fecha de intervención: 2025-03-20
- Complicación: Hematoma subdural agudo postoperatorio
- Resultado: Exitus al día siguiente
🔬 Análisis del caso clínico
- Fase del proceso donde ocurrió la complicación: Postoperatorio inmediato (en UCI)
- Síntomas de alerta no detectados a tiempo: Anisocoria, disminución del nivel de conciencia
- Medidas tomadas: TAC urgente, revisión quirúrgica
- Resultado de la reintervención: No hubo mejoría neurológica
⚠️ Factores contribuyentes
- Demora en la realización del TAC
- Comunicación deficiente entre enfermería y neurocirujano de guardia
- Falta de protocolos claros para deterioro neurológico agudo en postoperatorio
📊 Análisis de causa raíz
- Clasificación: Evento adverso grave / Evitable
- Método: 5 porqués / Espina de Ishikawa
- Nivel de evitabilidad: Alto
✅ Acciones correctoras propuestas
- Establecer protocolo de alarma postquirúrgico
- Formación específica sobre deterioro neurológico agudo al personal UCI
- Implantar checklist de vigilancia en las primeras 24 h post-neurocirugía
📚 Conclusiones docentes
- Importancia de la vigilancia estrecha en neurocirugía en las primeras 6 h postoperatorias
- Mejora en los sistemas de comunicación asistencial
- Valor del análisis no punitivo de eventos adversos
Revisión realizada por: Comité de Morbi-Mortalidad
aprendizaje_sanitario evento_adverso grave