🧠 Comité de Morbi-Mortalidad

Comité de Morbi-Mortalidad Abril 2025

Servicio: Neurocirugía Fecha del comité: 2025-05-05 Presentado por: Dr. Juan Sales Llopis Centro: Hospital General Universitario de Alicante Etiquetas: morbi_mortalidad, neurocirugía, 2025, evento_adverso, seguridad_paciente

• Paciente: Mujer, 58 años
• Diagnóstico principal: Meningioma parasagital derecho
• Procedimiento: Craneotomía + exéresis tumoral
• Fecha de intervención: 2025-03-20
• Complicación: Hematoma subdural agudo postoperatorio
• Resultado: Exitus al día siguiente

• Fase del proceso donde ocurrió la complicación: Postoperatorio inmediato (en UCI)
• Síntomas no detectados a tiempo: Anisocoria, Glasgow descendente
• Medidas tomadas: TAC urgente, revisión quirúrgica
• Resultado tras reintervención: No mejoría neurológica

• Demora en la realización del TAC
• Comunicación deficiente entre enfermería y neurocirujano de guardia
• Falta de protocolo específico de deterioro neurológico postquirúrgico

• Clasificación: Evento adverso grave
• Evitabilidad: Alta
• Método de análisis: Revisión cronológica + discusión multidisciplinar

• Crear protocolo de vigilancia neurológica intensiva en las primeras 6h post-cirugía
• Implementar formación conjunta UCI–Neurocirugía
• Mejorar canal de comunicación entre personal asistencial

• La vigilancia neurológica postquirúrgica debe estar protocolizada
• La comunicación clínica es un elemento crítico de seguridad
• Las sesiones de morbi-mortalidad deben generar cambios reales en la práctica

Revisado por: Comité de Morbi-Mortalidad

Observaciones adicionales: (espacio para escribir notas durante la sesión)