Informe de alta de defecto craneal [Neurosurgery Wiki]

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====== Informe de alta de defecto craneal ======

[[Informe de alta]]

===== Motivo de Ingreso =====

Varón de 56 años, que ingresa por [[defecto craneal]], para [[craneoplastia]].

===== Antecedentes =====
[[Antecedentes]]

===== Enfermedad actual =====

[[Enfermedad actual]]: 

[[Defecto craneal]] tras craneoctomia descompresiva debido a hipertensión intracraneal refractaria a tratamiento médico tras traumatismo craneoencefálico sufrido el 23 de Marzo del 2017.

Está en tratamiento rehabilitador.

Refiere cefalea y mareos.

===== Exploración física =====

[[Exploración física]]:

==== Estado mental ====

Consciente, orientado.

==== Lenguaje ====

Lenguaje preservado

==== Pares craneales ====

Normales

==== Sistema motor ====

Sin alteraciones

==== Sensibilidad ====

Sin alteraciones sensitivas

==== Reflejos ====

Reflejos vivos y simétricos.

==== Coordinación ====
 
No dismetria. Romberg negativo.

==== Marcha y estática ====

Sin trastornos de la marcha.

===== Exploraciones complementarias =====

TAC craneal del 20 de Marzo 2018

Defecto óseo frontotemporparietal...., sin signos de hidrocefalia.
Cambios postquirúrgicos por craneoplastia.
===== Evolución =====
Tras evaluación preanéstésica y consentimiento informado se procede a craneoplastia autóloga el 20 de marzo 2018.

Evolución clínica favorable.

En el día del alta se encuentra consciente, desorientado, fuerza 4/5 en miembros derechos.

Herida seca. Afebril.


===== Diagnóstico principal =====

[[Defecto craneal]].

===== Diagnósticos secundarios =====

===== Procedimientos diagnósticos/Procedimientos terapéuticos =====

[[Craneoplastia autóloga]] 20 de marzo 2018

===== Tratamiento =====

[[Paracetamol]] 1 c cada 8 horas si [[cefalea]].

===== Recomendaciones =====

Curas diarias de la herida en su centro médico.

Recuerde que tiene usted la siguiente cita:

===== Circunstancias al alta =====


===== Destino alta =====


===== Justificación del traslado =====