Informe de alta de cavernoma infratentorial [Neurosurgery Wiki]

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====== Informe de alta de cavernoma infratentorial ======

[[Informe de alta]]

===== Motivo de Ingreso =====

Varón de 56 años, que ingresa por [[cavernoma infratentorial]].

===== Antecedentes =====
[[Antecedentes]]

===== Enfermedad actual =====

[[Enfermedad actual]]: 

[[Cefalea]] brusca el 14 de marzo del 2018. 

===== Exploración física =====

[[Exploración física]]:

==== Estado mental ====

Consciente, orientado.

==== Lenguaje ====

Lenguaje preservado

==== Pares craneales ====

Normales

==== Sistema motor ====

Sin alteraciones

==== Sensibilidad ====

Sin alteraciones sensitivas

==== Reflejos ====

Reflejos vivos y simétricos.

==== Coordinación ====
 
No dismetria. Romberg negativo.

==== Marcha y estática ====

Sin trastornos de la marcha.

===== Exploraciones complementarias =====

TAC cerebral 

Lesión hemorrágica en hemisferio cerebeloso derecho bien definida, hiperdensa, con calcificaciones en su interior.
No se observan signos de hidrocefalia.

RM sin y con contraste

Lesión en hemisferio cerebeloso de 1 x 2 x 2 cm
En T1 se pueden observar zonas hiperintensas.
En T2 se observa una halo hipointenso que rodea a la lesión
En secuencias con contraste se observa ausencia o mínimo realce

 
===== Evolución =====
Tras evaluación preanéstésica y consentimiento informado se procede a exéresis del cavernoma cerebeloso el 20 de marzo 2018.

Se remite muestra para análisis histológico, que confirma la lesión como cavernoma.

Ingresa en Reanimación siendo dado de alta a planta el día 22 de marzo 2018.

Evolución clínica favorable.

En el día del alta se encuentra consciente, orientado y sin focalidad neurológica.

Herida seca.

En RM de control del día 23 de marzo 2018 :

Resolución completa de lesión previa.

===== Diagnóstico principal =====

[[Cavernoma infratentorial]].

===== Diagnósticos secundarios =====

===== Procedimientos diagnósticos/Procedimientos terapéuticos =====

Exéresis a través de [[craneotomía suboccipital]] 20 de marzo 2018.

===== Tratamiento =====

[[Paracetamol]] 1 c cada 8 horas si [[cefalea]].

===== Recomendaciones =====

Curas diarias de la herida en su centro médico.

Recuerde que tiene usted la siguiente cita:

===== Circunstancias al alta =====


===== Destino alta =====


===== Justificación del traslado =====