Varón de 67 años, que ingresa por hipertensión intracraneal idiopática.
HTA controlada con tratamiento.
Hipercolesterolemia.
No alergias medicamentosas conocidas.
No antecedentes quirúrgicos de interés.
El paciente refiere cefalea de carácter opresivo, de predominio matutino, asociada a episodios de náuseas, iniciada el 14 de marzo de 2007. Ha notado además una disminución progresiva de la agudeza visual bilateral, sin diplopía. No fiebre ni otros síntomas sistémicos.
Estado general: Consciente, ligeramente desorientado en tiempo. Lenguaje conservado.
Escala de Coma de Glasgow: 15 (O4-V5-M6).
Motor: Fuerza conservada en las cuatro extremidades.
Sensibilidad: Sin alteraciones objetivables.
Reflejos osteotendinosos: Normoactivos y simétricos. Babinski negativo bilateral.
Coordinación: Sin dismetría.
Marcha: Con base ampliada, sin ataxia evidente.
Signo de Romberg: Negativo.
Fondo de ojo: Papiledema bilateral grado II.
RM craneal con y sin contraste: Sin hallazgos patológicos. No se evidencian lesiones ocupantes de espacio ni signos de hidrocefalia.
Punción lumbar (14/03/2007): Presión de apertura elevada > 250 mmH2O. Bioquímica y citología del LCR dentro de la normalidad.
sin alteraciones patológica
Elevación de la presión del líquido cefaloraquídeo (LCR) por encima de 250 mm de H2O,
Tras evaluación preanéstésica y consentimiento informado se procede a implantación de derivación lumboperitoneal.
Evolución clínica favorable. Heridas secas, con buen aspecto. Afebril. Deambula de forma autónoma. Tolera vía oral sin dificultad.
Normoposicionamiento de derivación ventriculoperitoneal.
Derivación ventrículoperitoneal GAV 5/35 20 de marzo 2018.
Debe seguir con su tratamiento médico habitual.
Si dolor Metamizol/Paracetamol 1c vo cada 8 horas.
Hibor 3500 UI/24h/sc durante 10 dias.
Curas diarias de la herida en su centro médico.
Puede mojarse la herida para el aseo pero después debe secarla bien, curar y cubrir nuevamente.
Retirar los puntos a partir del día 30.3.2018 en su centro de salud
Evitar esfuerzos durante las próximas 3 semanas tras el alta.
Recuerde que tiene usted la siguiente cita: