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Fractura de Jefferson
J.Sales-Llopis
Neurosurgery Service, Alicante University General Hospital, Alicante Institute for Health and Biomedical Research (ISABIAL - FISABIO Foundation), Alicante, Spain.
Definición
Fractura aislada del atlas.
Las masas laterales del atlas pueden deslizarse hacia lateral sobre la superficie articular del axis; se produce así un desplazamiento de las masas del atlas.
Descrita por Cooper en 1822, y publicada posteriormente por Sir Geoffrey Jefferson. Descrita clásicamente como una fractura en 4 puntos 1).
La publicación de Segal y col.,2) y Sherk y Nicholson 3), han dado como resultado el uso del término fractura de Jefferson para indicar una fractura por estallido del anillo del atlas.
Clasificación
La publicación de Lee y col., intentó caracterizar las fracturas en 3 tipos:
Fracturas del arco anterior o posterior (Landell tipo I)
Fracturas conminutas (Landell tipo II),
Fracturas de masas laterales (Landell tipo III).
En general, los tipos I y III se consideran estables 4).
Etiología
Por un impacto o carga en la parte posterior de la cabeza , se asocia frecuentemente con el buceo en aguas poco profundas, el impacto contra el techo de un vehículo y caídas.
Con menos frecuencia, la fuerte rotación de la cabeza
Epidemiología
Son extremadamente raros en los niños, pero la recuperación es generalmente completa sin la cirugía.
En la edad pediátrica suelen producirse a través de las sincondrosis no fusionadas.
Pero también incluye la más común en 2 y 3 puntos a través de los arcos en su porción más delgada, generalmente por mecanismo axial.
Clínica
Rara vez presentan deficit neurológico (debido al diámetro del canal).
Diagnóstico
Históricamente se ha considerado que una RX cervical anterior con la boca abierta y mejor TAC cervical (si la suma total de x e y es > 7 mm (x + y en la figura , el ligamento transverso está probablemente roto.
Heller y col., en 1993 proponen que este número se puede ajustar a 8,1 mm, como resultado de factores de magnificación radiográficos 5).
Esta conclusión esta basada en sólo 2 estudios biomecánicos y clínicos combinados de relativa baja calidad 6) 7).
La combinación de TC y la RM es muy útil para la evaluación y para el abordaje terapéutico 8).
No existe correlación entre el desplazamiento óseo y la integridad del ligamento transverso, por lo que es preciso la realización de una resonancia magnética 9).
Tratamiento
La guía del tratamiento fué consensuada por la Joint Section on Disorders of the Spine and Peripheral Nerves of the American Association of Neurological Surgeons and the Congress of Neurological Surgeons en el 2002 10).
La evidencia médica clase III apoya la recomendación de que el tratamiento debe basarse en la integridad del ligamento transverso del atlas, concluyendo que si el ligamento está intacto puede tratarse con inmovilización cervical.
En los pacientes con rotura del ligamento pueden ser tratados con inmovilización cervical o estabilización quirúrgica.
Pero la frecuencia relativa de estas fracturas y el pequeño número de serie de casos, no permiten criterios claros de tratamiento.
La ruptura del ligamento transverso no implica que definitivamente exista inestabilidad C1-C2 11)
La duración de la inmovilización es de 12 semanas con la progresiva retirada hasta que el paciente no presente dolor.
La manera más fiable de evaluar la estabilidad C1-C2 es midiendo la subluxación anterior en las radiografías dinámicas en los controles 12).
Tratamiento quirúrgico
La cirugía puede ser una alternativa en casos muy inestables. La estabilización quirúrgica se logra más comúnmente usando un abordaje posterior con fijación de C1-C2 o C0-C2, pero estas técnicas conllevan la pérdida de la función articular y no estabilizan completamente las fracturas del arco anterior del atlas.
Aunque un abordaje transoral evita estos problemas, sólo nueve casos han sido descritos en la literatura
En una serie de veinte pacientes con fracturas inestables, no hubo casos de aflojamiento de los tornillos o rotura, desplazamiento de la placa, lesión de la médula espinal o lesión de la arteria vertebral. Un total de 20 placas se colocaron y todos los tornillos 40 se insertaron en las masas laterales del atlas.
Dos tornillos fueron colocados demasiado cerca del canal de la arteria vertebral, pero sin consecuencias clínicas. La imagen demostró que la fusión ósea se logró en todos los casos a los 6 meses después de la operación, sin inestabilidad intervertebral. No se observaron complicaciones relacionadas con la placa en los pacientes durante el período de seguimiento 13)
También es una alternativa la cirugía ante la presencia de un defecto congénito de hendidura en el arco posterior 14).