Servicio: Neurocirugía
Fecha del comité: 2025-05-05
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Centro: Hospital General Universitario de Alicante
Etiquetas: morbi_mortalidad neurocirugía 2025 errores_seguridad
📝 Datos del caso
Paciente: Mujer, 58 años
Diagnóstico principal: Meningioma parasagital derecho
Procedimiento: Craneotomía + exéresis tumoral
Fecha de intervención: 2025-03-20
Complicación: Hematoma subdural agudo postoperatorio
Resultado: Exitus al día siguiente
🔬 Análisis del caso clínico
Fase del proceso donde ocurrió la complicación: Postoperatorio inmediato (en UCI)
Síntomas de alerta no detectados a tiempo: Anisocoria, disminución del nivel de conciencia
Medidas tomadas: TAC urgente, revisión quirúrgica
Resultado de la reintervención: No hubo mejoría neurológica
⚠️ Factores contribuyentes
Demora en la realización del TAC
Comunicación deficiente entre enfermería y neurocirujano de guardia
Falta de protocolos claros para deterioro neurológico agudo en postoperatorio
📊 Análisis de causa raíz
Clasificación: Evento adverso grave / Evitable
Método: 5 porqués / Espina de Ishikawa
Nivel de evitabilidad: Alto
✅ Acciones correctoras propuestas
Establecer protocolo de alarma postquirúrgico
Formación específica sobre deterioro neurológico agudo al personal UCI
Implantar checklist de vigilancia en las primeras 24 h post-neurocirugía
📚 Conclusiones docentes
Importancia de la vigilancia estrecha en neurocirugía en las primeras 6 h postoperatorias
Mejora en los sistemas de comunicación asistencial
Valor del análisis no punitivo de eventos adversos
Revisión realizada por: Comité de Morbi-Mortalidad
aprendizaje_sanitario evento_adverso grave