Observaciones: Este informe refleja las complicaciones tratadas en el comité correspondiente a marzo y abril de 2025, clasificadas por tipo, gravedad y previsibilidad.
Aquí tienes un análisis crítico del Comité de Morbi-Mortalidad de abril de 2025, basado en el documento que has subido:
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## 🧠 Análisis crítico del Comité de Morbi-Mortalidad – Neurocirugía (abril 2025)
### 1. Volumen de complicaciones
Se reportan más de 30 complicaciones en el período evaluado (marzo–abril), de las cuales 5 resultaron en fallecimiento (grado 5 de Clavien-Dindo). Esto es significativo y refleja:
* Una adecuada notificación y transparencia, lo cual es positivo. * Pero también una carga asistencial alta y posiblemente un perfil de pacientes complejos, lo cual merece revisión estructural.
👉 Recomendación: Valorar si el número de complicaciones guarda relación con el volumen quirúrgico y el tipo de procedimientos (alta complejidad, urgencias, etc.), o si existe algún patrón organizativo o estacional.
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### 2. Distribución según Clavien-Dindo
La mayoría de las complicaciones se agrupan en grados 3A–4B, lo que indica que:
* Son eventos que han requerido tratamiento invasivo o intensivo. * Y que no se trata de simples efectos secundarios leves, sino de eventos con impacto clínico real.
👉 Recomendación: Evaluar si hay procedimientos o perfiles de pacientes que concentren las complicaciones más graves y ajustar protocolos de forma específica.
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### 3. Manejo postoperatorio
Se reportan complicaciones frecuentes relacionadas con el postoperatorio:
* Infecciones respiratorias y urinarias, lo que puede indicar problemas en la profilaxis antibiótica, fisioterapia respiratoria o manejo de sondas. * Anemia, dehiscencias de heridas y hematomas, lo que podría reflejar déficits en el control perioperatorio o anticoagulación.
👉 Recomendación: Reforzar cuidados postoperatorios y protocolos preventivos, especialmente en pacientes frágiles o intervenidos de columna o base de cráneo.
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### 4. Complicaciones médicas no quirúrgicas
Complicaciones como:
* Síndrome de secreción inadecuada de ADH–diabetes insípida trifásico * Status epilépticos * Vasoespasmos
demuestran un adecuado seguimiento clínico, pero también indican que:
* La unidad trata patología neuroendocrina y vascular compleja. * Requiere probablemente más soporte de especialidades médicas (endocrino, UCI, neurología).
👉 Recomendación: Protocolizar actuación ante eventos endocrinos y crisis epilépticas; incluir en el comité a representantes de otras especialidades.
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### 5. Eventos evitables vs. no evitables
La clasificación de complicaciones por previsibilidad indica que un 64% fueron “favorables imprevisibles”, lo que sugiere:
* Que no se atribuye mala praxis o error sistémico en la mayoría de los casos. * Pero también podría reflejar una infraidentificación de factores contribuyentes evitables.
👉 Recomendación: Potenciar el análisis de causa raíz en los eventos graves, especialmente los éxitus, para diferenciar lo verdaderamente imprevisible de lo potencialmente prevenible.
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### 6. Análisis de los éxitus
Cinco fallecimientos en dos meses, en contexto de:
* TCE grave * Aneurismas vertebrobasilares gigantes * HSA con soporte vital prolongado
son coherentes con casos de alta letalidad. Sin embargo:
* Al menos un caso refiere dependencia de ventilación mecánica prolongada en HSA sin causa identificada.
👉 Recomendación: Analizar en profundidad las decisiones de escalada/desescalada terapéutica y los circuitos de limitación del esfuerzo terapéutico.
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### 7. Documentación y aprendizaje
El informe incluye descripciones clínicas útiles, pero carece de:
* Discusión estructurada de causas sistémicas. * Conclusiones docentes o propuestas de mejora organizativa.
👉 Recomendación: Añadir en cada comité:
* Un bloque de lecciones aprendidas. * Propuestas de cambios concretos en la práctica asistencial (checklists, algoritmos, formación, etc.).
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## ✅ Conclusión
El comité demuestra una buena recopilación de datos y refleja un servicio con actividad neuroquirúrgica avanzada, pero aún puede mejorar en:
1. Profundizar el análisis cualitativo de causas. 2. Generar propuestas activas de mejora. 3. Incluir a más actores (UCI, medicina interna, enfermería). 4. Registrar las medidas aplicadas en comités previos y su efecto.