====== Protocolo de Retirada del Drenaje Ventricular Externo ======

**J. Sales-Llopis**  

''Servicio de Neurocirugía, Hospital General Universitario de Alicante, España''
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Enfoque estructurado para evaluar la idoneidad para la retirada del **drenaje ventricular externo (DVE)** y minimizar el riesgo de **recaída de hidrocefalia** o **dependencia de derivación**.

===== ✅ Indicaciones para Iniciar la Retirada =====
  * Resolución del cuadro agudo (p. ej., estabilización de HVI o HIC)
  * **Estabilidad neurológica** ≥ 24–48 horas
  * Presión intracraneal **controlada (< 20 mmHg)** con drenaje mínimo o nulo de LCR
  * Sin signos de infección activa ni nueva hidrocefalia en la imagen

===== 🔁 Protocolo Escalonado de Retirada =====

==== 📍 Paso 1: Elevación del Nivel de Drenaje ====
  * Elevar el drenaje a **+20 cmH₂O** por encima del MAE (meato auditivo externo)
  * Monitorizar durante 24 horas
  * Si no hay drenaje de LCR y el paciente permanece estable → pasar al siguiente paso

==== 📍 Paso 2: Prueba de Pinzamiento del DVE ====
  * **Pinzar completamente el DVE** (sistema cerrado, monitorizar PIC)
  * Vigilar signos de:
    - ↑ PIC (> 20–25 mmHg)
    - ↓ nivel de consciencia o aparición de nuevos síntomas
    - Nueva dilatación ventricular en TC

  * Duración: **24–72 horas**, según riesgo y tolerancia
  * Si se tolera → realizar TC → considerar retirada del DVE

==== ❌ Criterios de Fracaso =====
  * Picos de PIC > 25 mmHg (sostenidos)
  * Deterioro neurológico
  * Hidrocefalia nueva o en progresión en la TC
  * Bradicardia sintomática, vómitos, cefalea

===== 🧾 Si la Retirada es Exitosa =====
  * Despinzar DVE y **drenar 10–15 mL lentamente antes de la retirada** (opcional)
  * Retirar el catéter bajo condiciones estériles
  * Aplicar apósito oclusivo y vigilar el punto de salida
  * Monitorización estrecha durante 48–72 h tras la retirada

===== 🧠 Si la Retirada Falla =====
  * Reabrir el DVE y valorar necesidad de:
    - **Nuevo intento de retirada** tras 48–72 h
    - **Derivación permanente de LCR** (p. ej., derivación ventriculoperitoneal)

===== ⚠️ Recomendaciones y Precauciones =====
  * No precipitar el pinzamiento en pacientes inestables o comatosos
  * Asegurarse de que no hay **obstrucción** antes de interpretar tolerancia (un DVE sin drenaje puede estar bloqueado)
  * Siempre confirmar con **neuroimagen** antes de la retirada definitiva

====== 🔁 Cuándo Convertir el DVE en una Derivación VP ======

Criterios clínicos y vía de decisión para determinar cuándo un paciente con **drenaje ventricular externo (DVE)** requiere **derivación permanente de LCR** mediante derivación ventriculoperitoneal (VP).

===== ✅ Indicaciones para Conversión a Derivación VP =====
  * **Hidrocefalia persistente** tras DVE > 7–10 días
  * **Fracaso en retirada** tras ≥2 intentos (intolerancia al pinzamiento o crisis hipertensiva)
  * **Necesidad recurrente de drenaje de LCR** (> 150–200 mL/día para mantener PIC < 20 mmHg)
  * Dilatación ventricular **nueva o progresiva** en imagen
  * Deterioro clínico al pinzar el DVE
  * Hidrocefalia **obstructiva conocida** (p. ej., estenosis del acueducto, post-HSA, HVI con molde ventricular)
  * HVI recurrente, hidrocefalia comunicante crónica
  * Fase de recuperación de **HSA o HVI de mal grado** con fallo persistente de reabsorción

===== 🔍 Consideraciones Adicionales =====
  * Realizar **TC de control** tras prueba de pinzamiento
  * Confirmar **ausencia de infección de LCR** (cultivo, recuento celular)
  * Excluir **causas reversibles** (p. ej., meningitis, proteínas > 150 mg/dL)
  * En pacientes con HVI: posponer derivación si continúa la **resolución del sangrado**

===== 🛠️ Planificación Pre-DVP =====
  * Normalizar parámetros de coagulación
  * Decidir entre válvula **programable** o de **presión fija**
  * Considerar **ventriculostomía endoscópica** (ETV) si el caso es no comunicante
  * Confirmar ausencia de infección o sepsis activa
  * Explicar a paciente/familia el **riesgo de dependencia de derivación**

===== ❌ Contraindicaciones para Colocación de Derivación =====
  * Infección activa de LCR (p. ej., ventriculitis)
  * Sepsis sistémica no controlada
  * Presencia de proteínas o detritos muy elevados en LCR
  * Paciente inestable o no optimizado quirúrgicamente

===== 🧪 ¿Cuántos Cultivos Negativos de LCR Son Necesarios? =====

Para retirar de forma segura un **drenaje ventricular externo (DVE)** o convertirlo en una **derivación ventriculoperitoneal (VP)**, deben cumplirse los siguientes criterios microbiológicos:

==== ✅ Recomendado: 2–3 Cultivos Consecutivos Negativos de LCR ====
  * Idealmente separados por **24–48 horas**
  * Realizados **tras finalizar o casi finalizar el tratamiento antibiótico**
  * **Sin crecimiento** en cultivo
  * Normalización de **recuento celular y proteínas en LCR** (↓ leucocitos, ↓ neutrófilos, ↓ proteínas)

==== 📋 Razonamiento ====
  * Un solo cultivo negativo puede **pasar por alto infecciones de bajo nivel o por biopelícula**
  * Colocar una derivación en presencia de infección → ↑ riesgo de:
    - Infección de la derivación
    - Malfunción del sistema
    - Ventriculitis o absceso recurrentes

==== 🧠 Tabla Resumen Práctico ====
^ Escenario ^ Cultivos Recomendados Antes de Derivación/Retirada ^
| **Ventriculitis documentada** | ≥ 3 cultivos negativos |
| **Sin infección previa** | 1–2 muestras negativas pueden ser suficientes |
| **Pacientes con HSA / HVI** | Preferible 2–3 cultivos negativos |

==== ❗ Importante ====
  * Evaluar siempre **glucosa, proteínas y celularidad** del LCR junto con el cultivo
  * Evitar la punción de LCR salvo indicación clínica para **reducir riesgo de infección**