====== 🧠 Comité de Morbi-Mortalidad  ======

  * **Servicio:** Neurocirugía
  * **Fecha del comité:** 2025-05-05
  * **Presentado por:** [[usuario:juan_sales|Dr. Juan Sales Llopis]]
  * **Centro:** Hospital General Universitario de Alicante
  * **Etiquetas:** {{tag>morbi_mortalidad neurocirugía 2025 errores_seguridad}}

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===== 📝 Datos del caso =====
  * **Paciente:** Mujer, 58 años
  * **Diagnóstico principal:** Meningioma parasagital derecho
  * **Procedimiento:** Craneotomía + exéresis tumoral
  * **Fecha de intervención:** 2025-03-20
  * **Complicación:** Hematoma subdural agudo postoperatorio
  * **Resultado:** Exitus al día siguiente
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==== 🔬 Análisis del caso clínico ====
  * **Fase del proceso donde ocurrió la complicación:** Postoperatorio inmediato (en UCI)
  * **Síntomas de alerta no detectados a tiempo:** Anisocoria, disminución del nivel de conciencia
  * **Medidas tomadas:** TAC urgente, revisión quirúrgica
  * **Resultado de la reintervención:** No hubo mejoría neurológica
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==== ⚠️ Factores contribuyentes ====
  * Demora en la realización del TAC
  * Comunicación deficiente entre enfermería y neurocirujano de guardia
  * Falta de protocolos claros para deterioro neurológico agudo en postoperatorio
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==== 📊 Análisis de causa raíz ====
  * Clasificación: Evento adverso grave / Evitable
  * Método: 5 porqués / Espina de Ishikawa
  * Nivel de evitabilidad: Alto
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==== ✅ Acciones correctoras propuestas ====
  * Establecer protocolo de alarma postquirúrgico
  * Formación específica sobre deterioro neurológico agudo al personal UCI
  * Implantar checklist de vigilancia en las primeras 24 h post-neurocirugía
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==== 📚 Conclusiones docentes ====
  * Importancia de la vigilancia estrecha en neurocirugía en las primeras 6 h postoperatorias
  * Mejora en los sistemas de comunicación asistencial
  * Valor del análisis no punitivo de eventos adversos
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**Revisión realizada por:** [[usuario:comite_morbi|Comité de Morbi-Mortalidad]]

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