====== 🧠 Comité de Morbi-Mortalidad Abril 2025 ====== {{ ::comite_morbi-mortalidad_abril_2025.pdf |}} ===== 📊 Clasificación de complicaciones ===== * **Clavien-Dindo:** - Grado 1: 6 casos - Grado 2: 1 caso - Grado 3A: 6 casos - Grado 3B: 7 casos - Grado 4A: 3 casos - Grado 4B: 8 casos - Grado 5 (éxitus): 5 casos * **Según previsibilidad y pronóstico:** - Favorable previsible: 3% - Desfavorable previsible: 33% - Favorable imprevisible: 64% - Desfavorable imprevisible: - ---- ===== 🏥 Complicaciones médicas ===== * **Infecciosas:** - 4 traqueobronquitis / NAVM - 2 ITUs * **Urológica:** - 1 RAO por HBP (sondaje vesical por URO) * **Neurológicas:** - 4 status epilépticos focales - 1 crisis mioclónica * **Endocrinológica:** - 1 cuadro trifásico (SIADH - [[Diabetes insípida]]) tras PITNET supraselar * **Gastrointestinal:** - 1 hemorragia gástrica tras colocación de PEG * **Vasculares:** - 1 vasoespasmo tras HSA (aneurisma PICA embolizado) * **Dermatológica:** - 1 eritema multiforme mayor / NET * **Psiquiátrica:** - 2 agitaciones psicomotrices (TCE con LAD / LOE cerebral) * **Éxitus (5 casos):** - 30a: TCE grave + LAD + crisis diencefálicas - 74a: aneurisma vertebrobasilar gigante con desangrado - 46a: hematoma fosa posterior + ictus vertebrobasilar - 66a: hematoma fosa posterior + comorbilidades múltiples - 67a: HSA negativa con dependencia de VM ---- ===== 🔧 Complicaciones postquirúrgicas ===== * **Anemia:** - 1 post IQx craneosinostosis sagital → transfusión CH * **Heridas quirúrgicas:** - 3 refuerzos en planta - 1 dehiscencia + acúmulo cervical (hemangioblastoma cervical) - 1 infección tras artrodesis lumbar → cierre por tercera intención * **Fístula de LCR:** - 1 contenida, resuelta con sellado * **Hematomas:** - 1 tras artrodesis lumbar (drenaje) - 1 abdominal tras DVP (drenaje quirúrgico) * **Catéteres:** - 1 extrusión de catéter abdominal (DVP) → recolocación - 1 recambio de DVE por ventriculitis * **Pares craneales:** - Lesión VI y VII tras IQx meningioma APC ---- **Observaciones:** Este informe refleja las complicaciones tratadas en el comité correspondiente a marzo y abril de 2025, clasificadas por tipo, gravedad y previsibilidad. ---- Aquí tienes un **análisis crítico del Comité de Morbi-Mortalidad de abril de 2025**, basado en el documento que has subido: --- ## 🧠 Análisis crítico del Comité de Morbi-Mortalidad – Neurocirugía (abril 2025) ### 1. **Volumen de complicaciones** Se reportan **más de 30 complicaciones** en el período evaluado (marzo–abril), de las cuales **5 resultaron en fallecimiento (grado 5 de Clavien-Dindo)**. Esto es significativo y refleja: * Una adecuada **notificación y transparencia**, lo cual es positivo. * Pero también **una carga asistencial alta y posiblemente un perfil de pacientes complejos**, lo cual merece revisión estructural. 👉 **Recomendación:** Valorar si el número de complicaciones guarda relación con el volumen quirúrgico y el tipo de procedimientos (alta complejidad, urgencias, etc.), o si existe algún patrón organizativo o estacional. --- ### 2. **Distribución según Clavien-Dindo** La mayoría de las complicaciones se agrupan en **grados 3A–4B**, lo que indica que: * Son **eventos que han requerido tratamiento invasivo o intensivo**. * Y que no se trata de simples efectos secundarios leves, sino de eventos con impacto clínico real. 👉 **Recomendación:** Evaluar si hay procedimientos o perfiles de pacientes que concentren las complicaciones más graves y ajustar protocolos de forma específica. --- ### 3. **Manejo postoperatorio** Se reportan complicaciones frecuentes relacionadas con el postoperatorio: * **Infecciones respiratorias y urinarias**, lo que puede indicar **problemas en la profilaxis antibiótica, fisioterapia respiratoria o manejo de sondas**. * **Anemia, dehiscencias de heridas y hematomas**, lo que podría reflejar **déficits en el control perioperatorio o anticoagulación**. 👉 **Recomendación:** Reforzar cuidados postoperatorios y protocolos preventivos, especialmente en pacientes frágiles o intervenidos de columna o base de cráneo. --- ### 4. **Complicaciones médicas no quirúrgicas** Complicaciones como: * **Síndrome de secreción inadecuada de ADH–diabetes insípida trifásico** * **Status epilépticos** * **Vasoespasmos** demuestran un adecuado seguimiento clínico, pero también indican que: * La unidad trata **patología neuroendocrina y vascular compleja**. * Requiere probablemente **más soporte de especialidades médicas (endocrino, UCI, neurología)**. 👉 **Recomendación:** Protocolizar actuación ante eventos endocrinos y crisis epilépticas; incluir en el comité a representantes de otras especialidades. --- ### 5. **Eventos evitables vs. no evitables** La clasificación de complicaciones por previsibilidad indica que **un 64% fueron “favorables imprevisibles”**, lo que sugiere: * Que no se atribuye mala praxis o error sistémico en la mayoría de los casos. * Pero también podría reflejar **una infraidentificación de factores contribuyentes evitables**. 👉 **Recomendación:** Potenciar el análisis de causa raíz en los eventos graves, especialmente los éxitus, para diferenciar lo verdaderamente imprevisible de lo potencialmente prevenible. --- ### 6. **Análisis de los éxitus** Cinco fallecimientos en dos meses, en contexto de: * TCE grave * Aneurismas vertebrobasilares gigantes * HSA con soporte vital prolongado son coherentes con casos de alta letalidad. Sin embargo: * Al menos un caso refiere dependencia de ventilación mecánica prolongada en HSA sin causa identificada. 👉 **Recomendación:** Analizar en profundidad las decisiones de escalada/desescalada terapéutica y los circuitos de limitación del esfuerzo terapéutico. --- ### 7. **Documentación y aprendizaje** El informe incluye descripciones clínicas útiles, pero carece de: * **Discusión estructurada de causas sistémicas**. * **Conclusiones docentes o propuestas de mejora organizativa.** 👉 **Recomendación:** Añadir en cada comité: * Un bloque de **lecciones aprendidas**. * Propuestas de **cambios concretos** en la práctica asistencial (checklists, algoritmos, formación, etc.). --- ## ✅ Conclusión El comité demuestra una **buena recopilación de datos** y refleja un servicio con **actividad neuroquirúrgica avanzada**, pero aún puede mejorar en: 1. **Profundizar el análisis cualitativo de causas.** 2. **Generar propuestas activas de mejora.** 3. **Incluir a más actores (UCI, medicina interna, enfermería).** 4. **Registrar las medidas aplicadas en comités previos y su efecto.**