====== 🧠 Comité de Morbi-Mortalidad ======

[[Comité de Morbi-Mortalidad Abril 2025]]

**Servicio:** Neurocirugía  
**Fecha del comité:** 2025-05-05  
**Presentado por:** Dr. Juan Sales Llopis  
**Centro:** Hospital General Universitario de Alicante  
**Etiquetas:** morbi_mortalidad, neurocirugía, 2025, evento_adverso, seguridad_paciente

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===== 📝 Datos del caso =====

  * **Paciente:** Mujer, 58 años  
  * **Diagnóstico principal:** Meningioma parasagital derecho  
  * **Procedimiento:** Craneotomía + exéresis tumoral  
  * **Fecha de intervención:** 2025-03-20  
  * **Complicación:** Hematoma subdural agudo postoperatorio  
  * **Resultado:** Exitus al día siguiente  

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===== 🔬 Análisis clínico =====

  * **Fase del proceso donde ocurrió la complicación:** Postoperatorio inmediato (en UCI)  
  * **Síntomas no detectados a tiempo:** Anisocoria, Glasgow descendente  
  * **Medidas tomadas:** TAC urgente, revisión quirúrgica  
  * **Resultado tras reintervención:** No mejoría neurológica  

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===== ⚠️ Factores contribuyentes identificados =====

  * Demora en la realización del TAC  
  * Comunicación deficiente entre enfermería y neurocirujano de guardia  
  * Falta de protocolo específico de deterioro neurológico postquirúrgico  

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===== 📊 Análisis del evento =====

  * **Clasificación:** Evento adverso grave  
  * **Evitabilidad:** Alta  
  * **Método de análisis:** Revisión cronológica + discusión multidisciplinar  

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===== ✅ Propuestas de mejora =====

  * Crear protocolo de vigilancia neurológica intensiva en las primeras 6h post-cirugía  
  * Implementar formación conjunta UCI–Neurocirugía  
  * Mejorar canal de comunicación entre personal asistencial  

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===== 📚 Conclusiones educativas =====

  * La vigilancia neurológica postquirúrgica debe estar protocolizada  
  * La comunicación clínica es un elemento crítico de seguridad  
  * Las sesiones de morbi-mortalidad deben generar cambios reales en la práctica  

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**Revisado por:** Comité de Morbi-Mortalidad

**Observaciones adicionales:**  
(espacio para escribir notas durante la sesión)