====== Anamnesis ====== Parte de la [[historia clínica]] y del [[informe de alta]]. En la anamnesis se recopilan los siguientes datos: Datos de identificación: nombres y apellidos completos, ID, edad, género, raza, ocupación, estado civil, escolaridad, dirección, nombre del acompañante o de quien da la información, y teléfono. Motivo de consulta: palabras textuales de la persona que consulta. Enfermedad actual: se usa para ampliar el motivo de consulta, evolución y tratamientos que se está realizando. Antecedentes personales: qué enfermedades ha sufrido, si es alérgico a algún medicamento, si ha tenido cirugías. Antecedentes familiares: se destacan las enfermedades que hayan sufrido padre o madre que sean importantes. Revisión por sistemas: exploración física céfalo-caudal (iniciando desde la cabeza hacia los pies) que consta de cuatro partes: Inspección u observación. Palpación. Percusión (golpecitos en el estómago para ver si hay presencia de aire o de agua). Auscultación (se hace por medio del fonendoscopio o estetoscopio). ====Partes==== [[Motivo de Ingreso]] [[Antecedentes]] [[Enfermedad actual]] [[Exploración física]] [[Exploración complementaria]] [[Enfermedades|Sospecha diagnóstica]] [[Intervencion neuroquirúrgica|Plan]] ---- [[Riesgo tromboembólico]] [[Intervención]] Artrodesis Biopsia Biopsia neuronavegador Biopsia estereotaxica Bypass Cambio Pila Clipaje Craneoplastia Craniectomia descompresiva Derivacion lumboperitoneal Derivacion ventriculoperitoneal Discectomia cervical Discectomia cervical posterior Discectomia dorsal Discectomia lumbar Drenaje ventricular externo Embolizacion Endarterectomia carotidea Evacuacion Evacuacion estereotaxica Exéresis Extirpacion Extirpacionn estereotaxica Extraccion material Halo Infiltracion Laminectomia Limpieza Neuroestimulacion Neurolisis PIC Puncion Reconstruccion Revision Rizotomia Sellaje Fistula Sutura herida **Curso** Primer día postoperatorio. Dolor Dormir PAT Alimentación Último día defecación Temperatura Constantes Analítica Medicamentos RX Correcta cicatrización de la herida quirúrgica [[http://www.msps.es/ecieMaps-2010/basic_search/cie9mc_basic_search.html|Diagnóstico]] [[who_2007|Anatomia Patológica:]] **Complicaciones quirúrgicas** Absceso o empiema postquirúrgico Afasia Alteración campo visual Alteraciones neuropsicológicas Coma prolongado Complicaciones gastrointestinales Complicaciones hidroelectrolíticas Déficit sensitivo Dolor causálgico crónico Edema postquirúrgico HTIEmbolia gaseosa Embolismo pulmonar Epilepsia postquirúrgica Exitus 30 días postoperatorios Extrusión, rotura, disfunción o reabsorción de prótesis Fístula de LCR Hematoma lecho quirúrgico Hemiparesia (Déficit neurológico persistente) Hemorragia postquirúrgica epi o subdural Hemorragia postquirúrgica intracerebral Hidrocefalia postquirúrgica Infección herida quirúrgica Infección prótesis Lesión de pares craneales Lesión permanente de nervio periférico Lesión radicular permanente Meningitis Parálisis parcial laríngea Paraparesia Síndrome cerebeloso Síndrome de cola de caballo Tetraparesia **Complicaciones no quirúrgicas** Embolismo pulmonar Hidrocefalia Isquemia Cardiaca ITU (Infección Urinaria) Neumonía Reacción adversa a fármacos Sepsis Trombosis venosa profunda Vasoespasmo **Destino** Alta Domicilio Traslado Interno Traslado Externo Exitus Alta Voluntaria Fuga **GRD.M** 9 TRASTORNOS & LESIONES ESPINALES 10 NEOPLASIAS DE SISTEMA NERVIOSO CON CC 11 NEOPLASIAS DE SISTEMA NERVIOSO SIN CC 12 TRASTORNOS DEGENERATIVOS DE SISTEMA NERVIOSO 14 TRASTORNOS CEREBROVASCULARES ESPECIFICOS EXCEPTO AIT 15 HEMORRAGIA INTRACRANEAL 16 TRASTORNOS CEREBROVASCULARES NO ESPECIFICOS CON CC 17 TRASTORNOS CEREBROVASCULARES NO ESPECIFICOS SIN CC 18 TRASTORNOS DE NERVIOS CRANEALES & PERIFERICOS CON CC 19 TRASTORNOS DE NERVIOS CRANEALES & PERIFERICOS SIN CC 20 INFECCION DEL SISTEMA NERVIOSO EXCEPTO MENINGITIS VIRICA 21 MENINGITIS VIRICA 22 ENCEFALOPATIA HIPERTENSIVA 23 ESTUPOR & COMA NO TRAUMATICOS 24 CONVULSIONES & CEFALEA EDAD>17 CON CC 25 CONVULSIONES & CEFALEA EDAD>17 SIN CC 34 OTROS TRASTORNOS DEL SISTEMA NERVIOSO CON CC 35 OTROS TRASTORNOS DEL SISTEMA NERVIOSO SIN CC **GRD.Q** 1 CRANEOTOMIA EDAD>17 EXCEPTO POR TRAUMA 2 CRANEOTOMIA POR TRAUMA EDAD>17 4 PROCEDIMIENTOS ESPINALES 5 PROCEDIMIENTOS VASCULARES EXTRACRANEALES 6 LIBERACION DE TUNEL CARPIANO 7 PROCED. SOBRE N.CRANEALES & PERIFERICOS & OTROS PQ S.NERVIOSO CON CC 8 PROCED. SOBRE N.CRANEALES & PERIFERICOS & OTROS PQ S.NERVIOSO SIN CC **Tipo patología** 1.Base Cráneo 2.Funcional 3.Hidrocefalia 4.Neuroinfecciosas 5.N.Periféricos 6.Neurooncología 7.Neuropediatría 8.Neurorraquis 9.Neurotraumatología 10.Neurovascular ===== Prompts de anamnesis ===== [[Prompts de anamnesis]]