Informe de alta de hematoma epidural espinal [Neurosurgery Wiki]

This page is read only. You can view the source, but not change it. Ask your administrator if you think this is wrong.
====== Informe de alta de hematoma epidural espinal ======

[[Informe de alta]]

===== Motivo de Ingreso =====

Varón de 56 años, que ingresa por [[hematoma epidural espinal]].

===== Antecedentes =====
[[Antecedentes]]

===== Enfermedad actual =====

[[Enfermedad actual]]: 

Intenso dolor de espalda que comenzó el 3 de abril del 2018, tras el cual se desarrolla una parálisis progresiva por debajo del nivel afectado D10 en los siguientes días.


==== Escala visual analógica ====

[[Escala visual analógica]] del dolor lumbar 50

===== Exploración física =====

[[Exploración física]]:

Lasegue negativo

==== Estado mental ====

Consciente, orientado.

==== Lenguaje ====

Lenguaje preservado

==== Pares craneales ====

Normales

==== Sistema motor ====

Sin alteraciones

==== Sensibilidad ====

Sin alteraciones sensitivas

==== Reflejos ====

Reflejos vivos y simétricos.

==== Coordinación ====
 
No dismetria. Romberg negativo.

==== Marcha y estática ====

Sin trastornos de la marcha.


===== Exploraciones complementarias =====

RM del eje espinal del 9 de abril 2018

Importante [[hematoma epidural espinal]] dorsal a nivel D4 a D8.

===== Evolución =====
Tras evaluación preanéstésica y consentimiento informado se procede a descompresión del canal mediante laminectomía D4 a D8 el 10 de abril 2018 

Evolución clínica favorable.

En el día del alta se encuentra consciente, orientado y sin focalidad neurológica.

Herida seca.

Mejoría clínica.

===== Diagnóstico principal =====

[[Hematoma epidural espinal]].

===== Diagnósticos secundarios =====

===== Procedimientos diagnósticos/Procedimientos terapéuticos =====

Descompresión del canal mediante [[laminectomía]] D4 a D8 el 10 de abril 2018 

===== Tratamiento =====

[[Paracetamol]] 1 c cada 8 horas si [[dolor]].

===== Recomendaciones =====

Curas diarias de la herida en su centro médico.

Recuerde que tiene usted la siguiente cita:

===== Circunstancias al alta =====


===== Destino alta =====


===== Justificación del traslado =====