Informe de alta de traumatismo craneoencefálico moderado [Neurosurgery Wiki]

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====== Informe de alta de traumatismo craneoencefálico moderado ======

[[Informe de alta]].

===== Motivo de ingreso =====

[[Mujer]] de 22 años, que ingresa por [[traumatismo craneoencefálico moderado]].

===== Antecedentes =====

[[Antecedentes]]

===== Enfermedad actual =====

[[Enfermedad actual]]: 

(Accidente de moto) el día (12.5.2017 a las 10 de la mañana).
A su llegada el [[SAMU]] evalua a la [[paciente]] con [[GCS]] de 5 puntos y procede a [[intubación]].

A las 10.14 avisa [[CICU]] de [[CÓDIGO POLITRAUMA]] PRIORIDAD 1

A su llegada aquí a las (10:45) ([[sedación]], [[intubación]]).

([[Herida]] inciso contusa supraciliar izquierda con exposición de tejido celular subcutáneo con poco sangrado activo que se colocan agrafes).

(Hematoma en hemicara izquierda, erosiones en MMSS y MMII).

Cuello con collarín rígido.

===== Exploración física =====

[[Exploración física]]:

GCS 6 puntos en el lugar del accidente

Anisocoria derecha.

Hemiparesia izquierda.

A su llegada GCS 5.

===== Exploraciones complementarias =====

==== TAC total body ====

Tras evaluación urgente por Traumatología y cirugía general se procede a las 10:55 a TAC total body con el resultado de [[edema cerebral]] y [[hematoma subdural]] laminar de convexidad derecha.

[[Clasificación de Marshall]]

[[Escala TAC de Rotterdam]]



===== Evolución =====
[[IMPACT]]

Tras coloción de un sensor de PIC se aprecian presiones de 35-40 por lo que se procede a [[craniectomía descompresiva]].

Tras la intervención normalización de la PIC con presión inicial de 13. Se comprueba correcto funcionamiento con maniobras de valsalva. Curva de PIC correcta. 

Ingresa en la UCI.

Evolución clínica favorable.

En TAC cerebral de control sin signos de [[complicación]].

En el día del alta se encuentra consciente, orientado y sin focalidad neurológica.

[[GOS]] :3

===== Diagnóstico principal =====

[[Traumatismo craneoencefálico grave]].

===== Diagnósticos secundarios =====

===== Procedimientos diagnósticos/Procedimientos terapéuticos =====

[[Craniectomía descompresiva]] 25.10.2018

===== Tratamiento =====

Si dolor Metamizol/Paracetamol 1c vo cada 8 horas.


===== Recomendaciones =====

Curas diarias de la herida en su centro médico.

Retirar los puntos a partir del día 30.3.2018

Recuerde que tiene usted la siguiente cita:

===== Circunstancias al alta =====


===== Destino alta =====


===== Justificación del traslado =====