Informe de alta de traumatismo craneoencefálico leve [Neurosurgery Wiki]

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====== Informe de alta de traumatismo craneoencefálico leve ======

===== Motivo de ingreso =====

Mujer de 88 años, que ingresa por [[traumatismo craneoencefálico leve]] y [[hemorragia subaracnoidea traumática]].

===== Antecedentes =====

No [[Reacción adversa a medicamento]] (RAM).

No refiere antecedentes médicoquirúrgicos de interés. 

===== Enfermedad actual =====

[[Caida casual]] por la escalera según los vecinos a las 11:40.

Llegada del servicio de emergencias a las 11:55.

No [[síncope]], no mareo. No vómitos, no confusión postcaida. Refiere golpe en cabeza y mano derecha.

Glasgow 15.

Llegada al Hospital a las 12:15.

Glasgow 15, sin focalidad neurológica.

===== Exploración física =====

Pulso, tensión arterial, frecuencia respiratoria, temperatura sin alteraciones.

No presenta signos de trauma como quemaduras, laceraciones de cara y cuello cabelludo, heridas abiertas, hemotímpano o [[signo de Battle]], ni hematoma periorbitario (hematoma en ojos de mapache) 
No presenta datos que sugieran pérdida de líquido cefalorraquídeo por oídos o nariz

Consciente, orientado

GCS 15

Pupilas isocóricas y normorreactivas.

Sin focalidad neurológica ni compromiso de pares craneales, lenguaje conservado

Reflejos vivos y simétricos.

Auscultación carótida y globo ocular sin alteraciones patológicas.

===== Exploración complementaria =====

[[Radiografía del cráneo]]: sin signos de fractura

[[Radiografía cervical]]: sin signos de fractura y/o luxación.

[[TAC]] cerebral: [[Clasificación de Marshall]] 2B

[[Escala TAC de Rotterdam]]


===== Evolución =====

Buena evolución posttraumática

[[Glasgow Outcome Scale]] al alta de 5

===== Diagnóstico principal =====

[[Traumatismo craneoencefálico]].

===== Diagnósticos secundarios =====

===== Procedimientos diagnósticos/Procedimientos terapéuticos =====



===== Tratamiento =====

Si dolor Metamizol/Paracetamol 1c vo cada 8 horas.


===== Recomendaciones =====

Curas diarias de la herida en su centro médico.

Retirar los puntos a partir del día 30.3.2018

Recuerde que tiene usted la siguiente cita:

===== Circunstancias al alta =====


===== Destino alta =====


===== Justificación del traslado =====