Informe de alta de hipertensión intracraneal idiopática [Neurosurgery Wiki]

This page is read only. You can view the source, but not change it. Ask your administrator if you think this is wrong.
====== Informe de alta de hipertensión intracraneal idiopática======

[[Informe de alta]]

===== Motivo de Ingreso =====

Varón de 67 años, que ingresa por [[hipertensión intracraneal idiopática]].

===== Antecedentes =====
[[Antecedentes Personales]]

HTA controlada con tratamiento.

Hipercolesterolemia.

No alergias medicamentosas conocidas.

No antecedentes quirúrgicos de interés.

===== Enfermedad actual =====

[[Enfermedad actual]]: 

El paciente refiere cefalea de carácter opresivo, de predominio matutino, asociada a episodios de náuseas, iniciada el 14 de marzo de 2007. Ha notado además una disminución progresiva de la agudeza visual bilateral, sin diplopía. No fiebre ni otros síntomas sistémicos.

===== Exploración física =====

[[Exploración física]]:

Estado general: Consciente, ligeramente desorientado en tiempo. Lenguaje conservado.

Escala de Coma de Glasgow: 15 (O4-V5-M6).

Motor: Fuerza conservada en las cuatro extremidades.

Sensibilidad: Sin alteraciones objetivables.

Reflejos osteotendinosos: Normoactivos y simétricos. Babinski negativo bilateral.

Coordinación: Sin dismetría.

Marcha: Con base ampliada, sin ataxia evidente.

Signo de Romberg: Negativo.

Fondo de ojo: Papiledema bilateral grado II.


===== Exploraciones complementarias =====

RM craneal con y sin contraste: Sin hallazgos patológicos. No se evidencian lesiones ocupantes de espacio ni signos de hidrocefalia.

Punción lumbar (14/03/2007): Presión de apertura elevada > 250 mmH2O. Bioquímica y citología del LCR dentro de la normalidad.




====  RM cerebral sin y con contraste ====
sin alteraciones patológica

==== Punción lumbar ====

Elevación de la presión del líquido cefaloraquídeo (LCR) por encima de 250 mm de H2O,

===== Evolución =====

Tras evaluación preanéstésica y consentimiento informado se procede a implantación de derivación lumboperitoneal.

Evolución clínica favorable.
Heridas secas, con buen aspecto. Afebril. Deambula de forma
autónoma. Tolera vía oral sin dificultad.


==== RX del trayecto ====

Normoposicionamiento de derivación ventriculoperitoneal.

===== Diagnóstico principal =====

[[Hipertensión intracraneal idiopática]]

===== Diagnósticos secundarios =====

===== Procedimientos diagnósticos/Procedimientos terapéuticos =====

[[Derivación ventrículoperitoneal]] GAV 5/35 20 de marzo 2018.

===== Tratamiento =====

Debe seguir con su tratamiento médico habitual.

Si dolor Metamizol/Paracetamol 1c vo cada 8 horas.

Hibor 3500 UI/24h/sc durante 10 dias.

===== Recomendaciones =====

Curas diarias de la herida en su centro médico.

Puede mojarse la herida para el aseo pero después debe secarla bien, curar y cubrir nuevamente.

Retirar los puntos a partir del día 30.3.2018 en su centro de salud 

Evitar esfuerzos durante las próximas 3 semanas tras el alta.

Recuerde que tiene usted la siguiente cita:

===== Circunstancias al alta =====


===== Destino alta =====


===== Justificación del traslado =====