Informe de alta de estenosis de canal lumbar [Neurosurgery Wiki]

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====== Informe de alta de estenosis de canal lumbar ======

[[Informe de alta]]

===== Motivo de Ingreso =====

Varón de 56 años, que ingresa por [[estenosis de canal lumbar]].

===== Antecedentes =====
[[Antecedentes]]

===== Enfermedad actual =====

[[Enfermedad actual]]: 

[[Lumbalgia]] y [[claudicación neurógena]] desde Junio del año 2014, exacerbado desde el 2017, siendo incapaz de caminar en la actualidad más de 100 metros. Ha realizado tratamiento médico y rehabilitación sin mejoría.

==== Escala visual analógica ====

[[Escala visual analógica]] del dolor lumbar 50

==== Índice de discapacidad de Oswestry ====


[[Índice de discapacidad de Oswestry]] 80


===== Exploración física =====

[[Exploración física]]:

Lasegue negativo

==== Estado mental ====

Consciente, orientado.

==== Lenguaje ====

Lenguaje preservado

==== Pares craneales ====

Normales

==== Sistema motor ====

Sin alteraciones

==== Sensibilidad ====

Sin alteraciones sensitivas

==== Reflejos ====

Reflejos vivos y simétricos.

==== Coordinación ====
 
No dismetria. Romberg negativo.

==== Marcha y estática ====

Sin trastornos de la marcha.


===== Exploraciones complementarias =====

RM lumbar del 20 de Marzo 2018

Importante [[espondiloartrosis]] lumbar con estenosis severa de canal en L4-L5.

[[Electromiografía]]:
===== Evolución =====
Tras evaluación preanéstésica y consentimiento informado se procede a descompresión del canal mediante laminectomía L4 el 20 de marzo 2018.

Evolución clínica favorable.

En el día del alta se encuentra consciente, orientado y sin focalidad neurológica.

Herida seca.

Mejoría clínica
===== Diagnóstico principal =====

[[Estenosis de canal lumbar]].

===== Diagnósticos secundarios =====

===== Procedimientos diagnósticos/Procedimientos terapéuticos =====

Descompresión del canal mediante [[laminectomía]] L4 el 20 de marzo 2018

===== Tratamiento =====

[[Paracetamol]] 1 c cada 8 horas si [[cefalea]].

===== Recomendaciones =====

Curas diarias de la herida en su centro de salud.

Retirar grapas en su centro de Salud a partir del 

Evitar cargar peso

Puede deambular por terreno llano

Continuará con la misma medicación que venía tomando en su domicilio

[[HIBOR]] 3.500U.I. 10 JERINGAS PRECARGADAS 0,2ML. 1 JERINGA PRECARGADA cada día durante 10 días.

Recuerde que tiene usted la siguiente cita:

===== Circunstancias al alta =====


===== Destino alta =====


===== Justificación del traslado =====