Informe de alta de adenoma de hipófisis [Neurosurgery Wiki]

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====== Informe de alta de adenoma de hipófisis ======

[[Informe de alta]]

===== Motivo de Ingreso =====

Varón de 56 años, que ingresa por [[adenoma de hipófisis]].

===== Antecedentes =====
[[Antecedentes]]

===== Enfermedad actual =====

[[Enfermedad actual]]: 

[[Cefalea]] y signos de [[acromegalia]] desde marzo del 2018. 

Tras evaluación en el comité de hipófisis se decide tratamiento quirúrgico.

===== Exploración física =====

[[Exploración física]]:

==== Estado mental ====

Consciente, orientado.

==== Lenguaje ====

Lenguaje preservado

==== Pares craneales ====

Agudeza visual 0.8 en OD y 0,6 en OI.

Campimetría: [[Hemianopsia bitemporal]]
 
==== Sistema motor ====

Sin alteraciones

==== Sensibilidad ====

Sin alteraciones sensitivas

==== Reflejos ====

Reflejos vivos y simétricos.

==== Coordinación ====
 
No dismetria. Romberg negativo.

==== Marcha y estática ====

Sin trastornos de la marcha.

===== Exploraciones complementarias =====

==== Estudio endocrinológico: ====
 no funcionante/funcionante, déficit de ejes....., hiperfunción.....

==== Estudio oftalmológico ====
Campimetria....


==== RMN hipófisis ====
 sin y con contraste lesión hipofisaria, que realza tras la administración de contraste de 1 x 2 x 1,5 cm.

Invasión de seno cavernoso [[Clasificación de Knosp]]: Grado 3B.

==== TAC craneal ====
 Neumatización....Tabiques
 
===== Evolución =====
Tras evaluación preanéstésica y consentimiento informado se procede a exéresis endoscópica endonasal el 20 de marzo 2018.

Se remite muestra para análisis histológico.

Ingresa en Reanimación siendo dado de alta a planta el día 22 de Marzo 2018.

Retirada de taponamientos al 4º día de la cirugía. 

Evolución clínica favorable.

No ha presentado rinolicuorrea postoperatoria. 

En RM hipófisis sin y con contraste del día 23 de marzo 2018 :

Ausencia de complicaciones. Exéresis completa/subtotal/parcial.

Por endocrinología ha presentado episodios aislados de poliuria. No presenta déficits hormonales postoperatoria. 

Por oftalmología mejoría visión preoperatoria. 

En el día del alta se encuentra consciente, orientado y sin focalidad neurológica.

Pendiente de resultado histológico definitivo.
===== Diagnóstico principal =====

[[Adenoma de hipófisis]].

===== Diagnósticos secundarios =====

===== Procedimientos diagnósticos/Procedimientos terapéuticos =====

Exéresis endoscópica endonasal 20 de marzo 2018.

===== Tratamiento =====

Lavados nasales con suero fisiológico 3 veces al dia. 

Si cefalea Metamizol/Paracetamol 1c vo cada 8 horas.

Furoato de mometasona (Nasonex) 1 pulverización en cada fosa nasal cada 12 horas hasta revisión en consultas de otorrinolaringólogo. 

Amoxicilina/ácido clavulánico (Augmentine) 875 mg 1c cada 8 horas durante 4 dias más. 
===== Recomendaciones =====

Evitar esfuerzos durante las próximas 3 semanas tras el alta.

Evitar estornudos o tos enérgicos así como esfuerzos que supongan aumento de presión abdominal.

Seguir rigurosamente las recomendaciones de Endocrinología.

Recuerde que tiene usted la siguiente cita:

===== Circunstancias al alta =====


===== Destino alta =====


===== Justificación del traslado =====