Informe de alta de absceso epidural intracraneal [Neurosurgery Wiki]

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====== Informe de alta de absceso epidural intracraneal ======

[[Informe de alta]]

===== Motivo de Ingreso =====

Varón de 56 años, que ingresa por [[absceso epidural intracraneal]].

===== Antecedentes =====
[[Antecedentes]]

===== Enfermedad actual =====

[[Enfermedad actual]]: 

Cefaqlea y pérdida de fuerza en miembros inferiores, desde marzo del 2018. Desde ayer incapaz de estar de pie. 

===== Exploración física =====

[[Exploración física]]:

==== Estado mental ====

Consciente, orientado.

==== Lenguaje ====

Lenguaje preservado

==== Pares craneales ====

Normales

==== Sistema motor ====

Sin alteraciones

==== Sensibilidad ====

Sin alteraciones sensitivas

==== Reflejos ====

Reflejos vivos y simétricos.

==== Coordinación ====
 
No dismetria. Romberg negativo.

==== Marcha y estática ====

Sin trastornos de la marcha.

===== Exploraciones complementarias =====

==== TAC cerebral sin y con contraste ====
Absceso epidural intracraneal de 4 x 2 x 1,5 cm frontal

===== Evolución =====
Mediante craneotomía frontal se realiza evacuación drenaje y lavado con antibiótico el 20 de marzo 2018.

Se remite muestra para análisis microbiológico.

Se inicia antibioterapia con Vancomicina  Cefotaxima y Metronidazol.

Resultado microbiológico

Seguimiento por UEI durante su ingreso.

Evolución clínica favorable.

En el día del alta se encuentra consciente, orientado y sin focalidad neurológica.

Herida seca.

En RM cerebral sin y con contraste del día:
Resolución completa de lesión previa

[[GOS]]:5.

===== Diagnóstico principal =====

[[Absceso epidural intracraneal]]

===== Diagnósticos secundarios =====


===== Procedimientos diagnósticos/Procedimientos terapéuticos =====

Craneotomía frontal se realiza evacuación drenaje y lavado con antibiótico el 20 de marzo 2018

===== Tratamiento =====

[[Paracetamol]]

===== Recomendaciones =====

Curas diarias de la herida en su centro médico.

Retirar los puntos a partir del día 26 de Marzo 2018.

Recuerde que tiene usted la siguiente cita:

===== Circunstancias al alta =====


===== Destino alta =====


===== Justificación del traslado =====