Informe de alta de absceso epidural espinal [Neurosurgery Wiki]

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====== Informe de alta de absceso epidural espinal ======

[[Informe de alta]]

===== Motivo de Ingreso =====

Varón de 56 años, que ingresa por [[absceso epidural espinal]].

===== Antecedentes =====
[[Antecedentes]]

===== Enfermedad actual =====

[[Enfermedad actual]]: 

Dolor dorsal y pérdida de fuerza en miembros inferiores, desde marzo del 2018. Desde ayer incapaz de estar de pie. 

===== Exploración física =====

[[Exploración física]]:

==== Estado mental ====

Consciente, orientado.

==== Lenguaje ====

Lenguaje preservado

==== Pares craneales ====

Normales

==== Sistema motor ====

Sin alteraciones

==== Sensibilidad ====

Sin alteraciones sensitivas

==== Reflejos ====

Reflejos vivos y simétricos.

==== Coordinación ====
 
No dismetria. Romberg negativo.

==== Marcha y estática ====

Sin trastornos de la marcha.

==== Escala de Discapacidad ASIA ====

[[Escala de Discapacidad ASIA]]: C

===== Exploraciones complementarias =====

RM espinal sin y con contraste lesión dorsal epidural rodeada de un anillo realzado tras la administración de contraste de 1 x 2 x 1,5 cm desde D6 a D9.

 
===== Evolución =====
Mediante laminectomía D6-D7 se realizó drenaje y lavado con antibiótico el 20 de marzo 2018.

Se remite muestra para análisis microbiológico.

Se inicia antibioterapia.con Vancomicina  Cefotaxima y Metronidazol.

Seguimiento por UEI durante su ingreso.

Evolución clínica favorable.

En el día del alta se encuentra consciente, orientado y sin focalidad neurológica.

Herida seca.

En RM espinal sin y con contraste del día:
Resolución completa de lesión previa

[[GOS]]:5.


===== Diagnóstico principal =====

[[Absceso epidural espinal]]

===== Diagnósticos secundarios =====


===== Procedimientos diagnósticos/Procedimientos terapéuticos =====

Laminectomía D6-D7, drenaje y lavado con antibiótico 20 de marzo 2018.

===== Tratamiento =====

[[Paracetamol]]

===== Recomendaciones =====

Curas diarias de la herida en su centro médico.

Retirar los puntos a partir del día 26 de Marzo 2018.

Recuerde que tiene usted la siguiente cita:

===== Circunstancias al alta =====


===== Destino alta =====


===== Justificación del traslado =====