Informe de alta de absceso cerebral [Neurosurgery Wiki]

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====== Informe de alta de absceso cerebral ======

===== Motivo de Ingreso =====

Paciente de 56 años, que ingresa por [[absceso cerebral]].

===== Antecedentes =====
[[Antecedentes]]

===== Enfermedad actual =====

[[Enfermedad actual]]: 

[[Cefalea]] y [[ataxia]], desde marzo del 2018. Desde ayer [[vómito]]s. 

===== Exploración física =====

[[Exploración física]]:

==== Estado mental ====

Consciente, orientado.

==== Lenguaje ====

Lenguaje preservado

==== Pares craneales ====

Normales

==== Sistema motor ====

Sin alteraciones

==== Sensibilidad ====

Sin alteraciones sensitivas

==== Reflejos ====

Reflejos vivos y simétricos.

==== Coordinación ====
 
No dismetria. Romberg negativo.

==== Marcha y estática ====

Sin trastornos de la marcha.
===== Exploraciones complementarias =====

TAC craneal lesión parietal derecha hipodensa rodeada de un anillo realzado tras la administración de contraste de 4 x 4 x 3 cm con desviación de la línea media de 5 mm, acompañado de [[hidrocefalia obstructiva]].
Muy cerca del sistema ventricular.


 
===== Evolución =====
Mediante trépano se realizó drenaje y lavado con antibiótico con sonda intracavitaria el 20 de marzo 2018.
Se remite muestra para análisis microbiológico.
Se inicia antibioterapia.con Vancomicina  Cefotaxima y Metronidazol.
Seguimiento por UEI durante su ingreso.

Evolución clínica favorable.

En el día del alta se encuenta consciente, orientado y sin focalidad neurológica.

Herida seca.

===== RM cerebral sin y con contraste =====


En RM cerebral sin y con contraste del día:
Resolución completa de lesión previa

[[GOS]]:5.


===== Diagnóstico principal =====

[[Absceso cerebral]]

===== Diagnósticos secundarios =====


===== Procedimientos diagnósticos/Procedimientos terapéuticos =====

Trépano drenaje y lavado con antibiótico con sonda intracavitaria 20 de marzo 2018.

===== Tratamiento =====

[[Paracetamol]]

===== Recomendaciones =====

Curas diarias de la herida en su centro médico.

Retirar los puntos a partir del día 26 de Marzo 2018.

Recuerde que tiene usted la siguiente cita:

===== Circunstancias al alta =====


===== Destino alta =====


===== Justificación del traslado =====