Show pageBacklinksCite current pageExport to PDFBack to top This page is read only. You can view the source, but not change it. Ask your administrator if you think this is wrong. ====== 🧠 Comité de Morbi-Mortalidad Abril 2025 ====== {{ ::comite_morbi-mortalidad_abril_2025.pdf |}} ===== 📊 Clasificación de complicaciones ===== * **Clavien-Dindo:** - Grado 1: 6 casos - Grado 2: 1 caso - Grado 3A: 6 casos - Grado 3B: 7 casos - Grado 4A: 3 casos - Grado 4B: 8 casos - Grado 5 (éxitus): 5 casos * **Según previsibilidad y pronóstico:** - Favorable previsible: 3% - Desfavorable previsible: 33% - Favorable imprevisible: 64% - Desfavorable imprevisible: - ---- ===== 🏥 Complicaciones médicas ===== * **Infecciosas:** - 4 traqueobronquitis / NAVM - 2 ITUs * **Urológica:** - 1 RAO por HBP (sondaje vesical por URO) * **Neurológicas:** - 4 status epilépticos focales - 1 crisis mioclónica * **Endocrinológica:** - 1 cuadro trifásico (SIADH - [[Diabetes insípida]]) tras PITNET supraselar * **Gastrointestinal:** - 1 hemorragia gástrica tras colocación de PEG * **Vasculares:** - 1 vasoespasmo tras HSA (aneurisma PICA embolizado) * **Dermatológica:** - 1 eritema multiforme mayor / NET * **Psiquiátrica:** - 2 agitaciones psicomotrices (TCE con LAD / LOE cerebral) * **Éxitus (5 casos):** - 30a: TCE grave + LAD + crisis diencefálicas - 74a: aneurisma vertebrobasilar gigante con desangrado - 46a: hematoma fosa posterior + ictus vertebrobasilar - 66a: hematoma fosa posterior + comorbilidades múltiples - 67a: HSA negativa con dependencia de VM ---- ===== 🔧 Complicaciones postquirúrgicas ===== * **Anemia:** - 1 post IQx craneosinostosis sagital → transfusión CH * **Heridas quirúrgicas:** - 3 refuerzos en planta - 1 dehiscencia + acúmulo cervical (hemangioblastoma cervical) - 1 infección tras artrodesis lumbar → cierre por tercera intención * **Fístula de LCR:** - 1 contenida, resuelta con sellado * **Hematomas:** - 1 tras artrodesis lumbar (drenaje) - 1 abdominal tras DVP (drenaje quirúrgico) * **Catéteres:** - 1 extrusión de catéter abdominal (DVP) → recolocación - 1 recambio de DVE por ventriculitis * **Pares craneales:** - Lesión VI y VII tras IQx meningioma APC ---- **Observaciones:** Este informe refleja las complicaciones tratadas en el comité correspondiente a marzo y abril de 2025, clasificadas por tipo, gravedad y previsibilidad. ---- Aquí tienes un **análisis crítico del Comité de Morbi-Mortalidad de abril de 2025**, basado en el documento que has subido: --- ## 🧠 Análisis crítico del Comité de Morbi-Mortalidad – Neurocirugía (abril 2025) ### 1. **Volumen de complicaciones** Se reportan **más de 30 complicaciones** en el período evaluado (marzo–abril), de las cuales **5 resultaron en fallecimiento (grado 5 de Clavien-Dindo)**. Esto es significativo y refleja: * Una adecuada **notificación y transparencia**, lo cual es positivo. * Pero también **una carga asistencial alta y posiblemente un perfil de pacientes complejos**, lo cual merece revisión estructural. 👉 **Recomendación:** Valorar si el número de complicaciones guarda relación con el volumen quirúrgico y el tipo de procedimientos (alta complejidad, urgencias, etc.), o si existe algún patrón organizativo o estacional. --- ### 2. **Distribución según Clavien-Dindo** La mayoría de las complicaciones se agrupan en **grados 3A–4B**, lo que indica que: * Son **eventos que han requerido tratamiento invasivo o intensivo**. * Y que no se trata de simples efectos secundarios leves, sino de eventos con impacto clínico real. 👉 **Recomendación:** Evaluar si hay procedimientos o perfiles de pacientes que concentren las complicaciones más graves y ajustar protocolos de forma específica. --- ### 3. **Manejo postoperatorio** Se reportan complicaciones frecuentes relacionadas con el postoperatorio: * **Infecciones respiratorias y urinarias**, lo que puede indicar **problemas en la profilaxis antibiótica, fisioterapia respiratoria o manejo de sondas**. * **Anemia, dehiscencias de heridas y hematomas**, lo que podría reflejar **déficits en el control perioperatorio o anticoagulación**. 👉 **Recomendación:** Reforzar cuidados postoperatorios y protocolos preventivos, especialmente en pacientes frágiles o intervenidos de columna o base de cráneo. --- ### 4. **Complicaciones médicas no quirúrgicas** Complicaciones como: * **Síndrome de secreción inadecuada de ADH–diabetes insípida trifásico** * **Status epilépticos** * **Vasoespasmos** demuestran un adecuado seguimiento clínico, pero también indican que: * La unidad trata **patología neuroendocrina y vascular compleja**. * Requiere probablemente **más soporte de especialidades médicas (endocrino, UCI, neurología)**. 👉 **Recomendación:** Protocolizar actuación ante eventos endocrinos y crisis epilépticas; incluir en el comité a representantes de otras especialidades. --- ### 5. **Eventos evitables vs. no evitables** La clasificación de complicaciones por previsibilidad indica que **un 64% fueron “favorables imprevisibles”**, lo que sugiere: * Que no se atribuye mala praxis o error sistémico en la mayoría de los casos. * Pero también podría reflejar **una infraidentificación de factores contribuyentes evitables**. 👉 **Recomendación:** Potenciar el análisis de causa raíz en los eventos graves, especialmente los éxitus, para diferenciar lo verdaderamente imprevisible de lo potencialmente prevenible. --- ### 6. **Análisis de los éxitus** Cinco fallecimientos en dos meses, en contexto de: * TCE grave * Aneurismas vertebrobasilares gigantes * HSA con soporte vital prolongado son coherentes con casos de alta letalidad. Sin embargo: * Al menos un caso refiere dependencia de ventilación mecánica prolongada en HSA sin causa identificada. 👉 **Recomendación:** Analizar en profundidad las decisiones de escalada/desescalada terapéutica y los circuitos de limitación del esfuerzo terapéutico. --- ### 7. **Documentación y aprendizaje** El informe incluye descripciones clínicas útiles, pero carece de: * **Discusión estructurada de causas sistémicas**. * **Conclusiones docentes o propuestas de mejora organizativa.** 👉 **Recomendación:** Añadir en cada comité: * Un bloque de **lecciones aprendidas**. * Propuestas de **cambios concretos** en la práctica asistencial (checklists, algoritmos, formación, etc.). --- ## ✅ Conclusión El comité demuestra una **buena recopilación de datos** y refleja un servicio con **actividad neuroquirúrgica avanzada**, pero aún puede mejorar en: 1. **Profundizar el análisis cualitativo de causas.** 2. **Generar propuestas activas de mejora.** 3. **Incluir a más actores (UCI, medicina interna, enfermería).** 4. **Registrar las medidas aplicadas en comités previos y su efecto.** comite_de_morbi-mortalidad_abril_2025.txt Last modified: 2025/05/05 06:51by 127.0.0.1